La Terapia Cognitivo Conductual

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL.

Esta corriente psicoterapéutica surge en los 50 con la incorporación de estrategias como Terapia Cognitivo-Conductual. Por la variedad de estrategias terapéuticas disponibles como por su eficacia, este enfoque se ha extendido a un amplio rango de trastornos psicológicos, así como a la promoción y prevención en salud.

La Terapia Cognitivo-conductual considera que las personas nacemos con una herencia y un determinado temperamento, con los cuales se comienza a interactuar con su entorno, aprendiendo pautas de comportamiento, tanto benéficas como perjudiciales para sí mismo y/ o para los demás. El término conducta se entiende en un sentido amplio, abarcando conductas visibles, así como pensamientos, sentimientos y emociones. En la interacción familiar temprana y en el intercambio social y cultural posterior, se produce el proceso de adquisición de nuestra manera habitual de pensar, sentir y actuar. Este proceso de aprendizaje no es unidireccional, se trata de una compleja secuencia de interacciones, por lo que no somos receptores pasivos de la influencia del medio. Todo aprendizaje ocurre en un individuo que trae consigo una determinada constitución genética y una historia personal y única. Esto explica que ante una misma situación cada persona reaccione de manera diferente por sus experiencias de vida particular e intransferible de cada persona.

La terapia cognitivo-conductual  considera que la conducta humana es aprendida, pero este aprendizaje no consiste en un vínculo asociativo entre estímulos y respuestas sino en la formación de relaciones de significado personales, esquemas cognitivos o reglas. Igualmente los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes. En esa relación mutua las estructuras de significado (esquemas cognitivos) tienen un peso fundamental, pues ellas representan la organización idiosincrática que tiene cada persona sobre lo que significa su experiencia, los otros y el sí mismo.

Algunos de estos aprendizajes nos ayudan a sentirnos bien, a relacionarnos adecuadamente con los demás y a lograr lo que nos proponemos. Otros en cambio, nos generan dolor, resentimiento, dañan nuestra salud y nuestras relaciones interpersonales. A ellos estará dirigida la terapia.

El objetivo de la intervención es mejorar la calidad de vida de quienes nos consultan, teniendo en cuenta que éste es un concepto altamente subjetivo donde cada sujeto impone su sentido.

CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

·       Es un tipo de terapia breve, estructurada y colaborativa que se basa en pensamientos y emociones donde su objetivo es cambiar las cogniciones que afectan al paciente ya que son las responsables del estado de ánimo y la conducta, por cogniciones funcionales usando técnicas conductuales para la resolución de problemas.

·        Los pacientes pueden ser una persona, una pareja, una familia o un grupo. 

·       Es activo-directiva, esto significa que los cambios requieren compromiso, con un rol protagónico del paciente, que va produciendo cambios graduales en su vida cotidiana. Es decir, se enseña al paciente a identificar y evaluar pensamientos y emociones cuyo propósito es hacer este cambio siempre dirigido a resolver la queja del mismo y a proporcionar herramientas que permitan su independencia.

·      El terapeuta es más directivo: complementa la escucha con intervenciones que promueven no solo la reflexión sino además la acción, asesorando y acompañando en el camino hacia los cambios que se deseen promover.

·     Se incluyen tareas para realizar entre las sesiones, como forma de poner en práctica los aspectos trabajados en la consulta.

·     Está orientada al presente. La reflexión sobre el pasado tiene como finalidad generar cambios en el presente para lograr una vida más plena.

·       Se considera que la terapia fue efectiva en la medida que el paciente logre las metas que se propuso y mejore su calidad de vida.

·        Es una de las terapias más usadas en el mundo debido al alto grado de eficacia.

La intervención terapéutica en Terapia Cognitivo-Conductual se estructura en tres pasos:

1.      La evaluación cuidadosa del caso, donde se formulan hipótesis explicativas acerca de los problemas que trae la persona y se formulan los objetivos del tratamiento. Esas hipótesis conducen a la segunda fase.

2.      La intervención con el empleo de técnicas terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados.

3.      El seguimiento que consiste en la evaluación de la aplicación de programa terapéutico y la realización de los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios.

La Base para el éxito en el tratamiento es:

·        Generar un ambiente de respeto, confianza y empatía

·        Llevar a cabo una historia clínica

·        Realizar un diagnóstico

·        Plantear el tratamiento a seguir

·        Crear una alianza terapéutica que permita establecer un compromiso.

·        Concluir el tratamiento y no abandonarlo para llegar a la meta y evaluar los resultados

El Proceso de la Terapia Cognitivo Conductual

1.- DIAGNÓSTICO:

·        Entrevista de Evaluación Inicial.

·        Línea Base.

·        Identificación de la Conducta Problema, Priorizar y Seleccionar.

2.- TRATAMIENTO

•Definición de las Metas Terapéuticas.

•Identificar la línea base.

•Selección de Estrategias adecuadas al problema.

•Plan de Tratamiento e Intervención.

3.- POST-EVALUACIÓN

•Analizar los Cambios Producidos.

•Evaluar el Proceso Terapéutico.

 1.- EVALUACIÓN CONDUCTUAL

Técnica:

Entrevista cognitivo-conductual                                                                                             

Objetivos:

·        Precisar información objetiva y valida

·        Ayudar a establecer plan de tratamiento

·        Recoger antecedentes relativos a problemas actuales

·        Realizar una línea base de conductas problema

·        Identificar condiciones antecedentes Influencia sobre conducta problema

A) Recogida de información general

Recogida de historial. Entrevista de entrada. (Iniciar con temas poco conflictivos y continuar con temas más difíciles)

1. Identificación del cliente.

·        Aspecto general y atuendo

·        Historial relacionado con el problema(s) presente(s).

·        Historial psiquiátrico y/o terapéutico

·        Historial académico y profesional

·         Historial médico o sanitario

·         Historial evolutivo-social

·         Historia familiar, marital y sexual

·         Evolución de los patrones comunicativos del cliente

·         Diagnóstico. DSM-IV / CIE-10

2.- Proceso:

·        Evaluación del funcionamiento mental

·        Descripción del aspecto general

·        Estado de ánimo y afecto

·        Percepción

·        Procesos de pensamiento

·        Nivel de conciencia

·        Orientación en el tiempo

·        Memoria

·        Control de impulsos

     B)  Entrevistas de evaluación directa

Objetivo: Definir parámetros de los problemas y conflictos

Proceso:

1.- Propósito de la evaluación

·        Explicar la importancia de la evaluación para ambos.

·        Se formulan más preguntas que en otras intervenciones

·        Generar expectativas que inspiren confianza

2. Identificar el problema

·        Identificar los problemas principales que afectan su vida

·        Examinar motivos de preocupación del cliente

·        Técnicas: Círculos concéntricos, Role play, Visualización del problema.

3. Priorización y selección de problemas

·        Generalmente son varios los problemas a resolver y modificar

·        Paciente y terapeuta seleccionan problemas a resolver:

·        Empezar por el problema que condujo a la persona a solicitar terapia.

·        Empezar por el problema que el paciente prefiera resolver

·        Empezar por el problema que tiene más posibilidad de éxito de ser resuelto

·        Empezar por el problema que debe ser resuelto antes de pasar a otros problemas.

4. Identificar conductas problema

·        Determinar componentes de la conducta problema

a) Sentimientos (afectos)

b) Sensaciones corporales (fenómenos somáticos)

c) Pensamientos y opiniones (cogniciones)

·        Identificar en las problemáticas lo que sucede con los siguientes elementos :

a) ¿Quiénes? Todas las personas o con quienes en específico se presenta

b) ¿Cómo? En qué situaciones se presenta la conducta problema

c) ¿Cuándo? En qué momentos / opuestos conductuales ¿Cuándo no se comporta de ese modo?

·        Operacionalización de la conducta

Definición y manifestación del problema

Nivel de intensidad

Excesos o déficits conductuales

5. Identificar Antecedentes

·        ¿Cómo inició la conducta?

·        ¿Qué sucedió, antes o después del problema?

·        Identificar Antecedentes y consecuencias que influyen a mantener la conducta.

·        Identificar:

a) ¿Qué condiciones preceden al problema?

b) ¿Qué aumenta la probabilidad de que ocurra el problema?

c) ¿Qué condiciones previas influyen aún en el problema?

6. Identificar Consecuencias

·        Consecuencias: Acontecimientos externos o internos que influyen en la conducta problema y derivan en:

a) Mantener la conducta problema

b) Fortalecer y aumentar la conducta problema

c) Debilitar o disminuir la conducta problema

7. Identificar logros secundarios

·        Identificar variables para mantener la conducta

·        Examinar recompensas o beneficios secundarios derivados de la conducta problema.

8. Identificar soluciones previas

·        ¿Qué ha intentado la persona para solucionar el problema?

9. Identificar Destrezas de manejo

·        En la evaluación se debe identificar los recursos para enfrentar el problema, lo que permite:

a) Trasmitir la esperanza de que la persona dispone de recursos internos

b) El cliente es más que su problema

c) Alerta al terapeuta sobre posibles problemas

·        Obtener la siguiente información:

a. Valores conductuales y destrezas de solución de problemas. ¿Cuándo no te comportas de esa forma?

b. Destrezas cognitivas de manejo.

c. Destrezas de autocontrol y manejo.

10. Identificar las percepciones

·        Los clientes tienen su propia percepción o evaluación del problema, se debe identificar porque:

a) Añade información para comprender el problema

b) Se conocer la “posición del cliente”. Creencias o valores muy arraigados

11. Identificar intensidad del problema.

A)  Grado (Gravedad del problema) Obtener la valoración subjetiva del problema. Que tan molesto es para la persona su problemática

B) Frecuencia y duración de las conductas problemáticas

a) Frecuencia (Cuántas veces)

b) Duración (Cuánto tiempo)

Estos dos elementos constituyen la LINEA BASE “antes” de cualquier intervención.

Los datos de la “línea base” proporcionan información sobre la extensión presente del problema. Pueden ser usados para comparar la evolución del problema.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

a)     Registros conductuales

·        Auto-observación del cliente de las conductas problemas

·        Registro conductual. Fecha, hora y lugar donde se produce la conducta

·        Esto permitirá descubrir:

·        Patrón entre las conductas problema

·        Patrón entre los estímulos que provocan dichas conductas problema

·        actividades que mantienen, fortalecen o debilitan las conductas problema

b) Uso de los registros

1. La persona debe recibir entrenamiento para realizar los registros.

2. Explicar las razones de uso

Proporcionar instrucciones específicas y detalladas sobre la forma de guardar el registro

a) Qué debe registrar

b) Cómo debe registrar

c) Cuándo debe registrar

d) Cuánto tiempo debe registrar

c). Adaptar el tipo de registro a la capacidad de auto-observación del cliente.

d). Adaptar el registro y las instrucciones al problema del cliente y al grado y tipo de PATOLOGÍA

Una vez realizada la evaluación se realiza la FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS SOBRE EL PROBLEMA

a) Se elaboran hipótesis sobre el problema durante la evaluación y posteriormente.

b) Hipótesis sobre las relaciones funcionales, antecedentes y consecuencias.

Al principio el terapeuta puede comenzar a unir las hipótesis sobre

a) Patrones de la conducta problema

b) Factores que contribuyen a las conductas problema

FINALIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN

a) La evaluación es un proceso continuo a lo largo de la terapia.

b) Se requieren periodos de evaluación breves durante una crisis del paciente.

c) Errores o falta de evaluación pueden prolongar el tratamiento

d) La evaluación permite estrategias para la intervención

e) La evaluación impacta en la efectividad del tratamiento.

La evaluación sólo es válida si nos da elementos para realizar una intervención efectiva

Análisis Funcional de la Conducta

Se busca:

•         Obtener una descripción del comportamiento en el que se va a intervenir. (conducta problema).
•         Identificar las posibles variables ambientales que influyen en el comportamiento problema.
•      Seleccionar una adecuada estrategia de tratamiento (aplicación de los tipos de contingencias de reforzamiento adecuadas)
•         Evaluar los resultados de la intervención o tratamiento

Este tipo de evaluación es el "Análisis funcional de la conducta",  que se refiere a cualquier demostración empírica de causa-efecto, aislando e identificando las causas a través de la experimentación del comportamiento problemático y posterior eliminación o bloqueo de las mismas.

La conducta no es una "acción aislada" sino como una "interacción o conexión" entre un Organismo y su Entorno. Podemos considerar que este campo de interacción está formado por dos coordenadas básicas (Organismo y Entorno) con dos tipos de variables (Funcionales y Disposicionales) que dan lugar a cuatro cuadrantes de variables diferentes

Para analizar completamente la conducta problemática se ha uso del Análisis Funcional de la conducta (AF), que permite establecer las relaciones funcionales o secuencias que caracterizan una conducta, analizando los antecedentes y consecuentes que explican que la conducta se dé y se mantenga en el tiempo. El AF nos permite conocer exactamente qué ocurre (cuál es la conducta problemática: qué piensa, dice, hace, siente, o cómo reacciona la persona), en qué circunstancias contextuales (ante que estímulos o personas se da la conducta) ocurre la conducta y qué efectos o consecuencias tiene en el medio (que hacen los otros, qué beneficios o pérdidas reporta a la persona, cómo se siente después…). Para que el análisis del problema que trae a la persona a consulta sea realmente global y completo, es necesario estudiar una serie de Variables Disposicionales, que nos ayudan a comprender que el problema haya aparecido y se mantenga en el tiempo.

Las Variables Disposicionales se refieren a condiciones relativamente estables en la persona o en el ambiente que pueden precipitar un problema o hacer a la persona más vulnerable a caer en determinados comportamientos problema.

La aparición de un problema psicológico pone de manifiesto que:

1) La persona carece de las habilidades de afrontamiento adecuadas,

2) que las demandas del medio exceden esas habilidades o bien,

3) que el uso que se está haciendo de las mismas es inadecuado para esa situación o problema concreto.

El AF pretende esclarecer cuáles son las secuencias en que se da una conducta problemática y qué procesos de aprendizaje anteceden a la misma (las leyes de aprendizaje implicadas). En cada caso las respuestas que emite la persona (lo que hace, lo que piensa, cómo reacciona y cómo se siente física y emocionalmente) y que le generan malestar pueden variar, así como también varían los estímulos, personas o situaciones que generan esas respuestas o reacciones y las consecuencias que se derivan de todas esas respuestas. Este conjunto de estímulos antecedentes (A) - respuesta (R) - estímulos consecuentes (C) (Secuencias A-R-C) es lo que hará de cada caso único y lo que justifica intervenciones únicas y adaptadas a cada caso.

Para comprender el problema en su totalidad y diseñar una intervención verdaderamente adaptada al problema concreto hay que recurrir al AF y desgranar la conducta en sus elementos constituyentes (Antecedentes, Respuesta, Consecuentes):

Los Antecedentes son estímulos que desencadenan una respuesta de manera automática porque hemos asociado el estímulo a esa respuesta o bien porque hemos aprendido que si ante ciertos estímulos realizamos ciertas acciones, obtendremos ciertas consecuencias. Las consecuencias pueden ser positivas (Refuerzos) o negativas (Castigos) y en función de ello, optaremos por repetir la conducta (si esta se ve reforzada) o no repetirla (si sabemos que ésta ha sido castigada y aprendemos que podrá volver a serlo en el futuro).

Los Consecuentes de una conducta son, como la palabra indica, las consecuencias que se derivan de la emisión de la misma, y como acabamos de ser, pueden ser positivas (refuerzos) o negativas (castigos). Si una conducta se ve reforzada tenderá a repetirse y si se ve castigada, tenderá a extinguirse.

Del mismo modo que en el lenguaje, cada elemento cumple una función determinada en la construcción gramatical de la oración y ese papel viene precisamente determinado por las normas o leyes gramaticales, cuando se trata de la conducta, cualquier acción, pensamiento, emoción o reacción fisiológica, así como sus antecedentes y consecuentes, cumplen una función dentro de la secuencia de conducta y ese papel dependerá de los procesos de aprendizaje subyacentes a cada una de las conductas analizadas. Cuando hay un problema psicológico (problema comportamental), éste puede y debe ser analizado en las secuencias que lo componen. El psicólogo debe analizar todo esto para comprender ese estado de ánimo y poner medios para modificarlo. Para modificar conductas disfuncionales e instaurar conductas funcionales el psicólogo se sirve de las Técnicas de Modificación de Conducta, que están basadas en las mismas Leyes de Aprendizaje que subyacen a las secuencias. Estas técnicas han sido avaladas empíricamente a través de investigación de laboratorio y la decisión de aplicar unas técnicas u otras dependerá precisamente del Análisis Funcional del problema, es decir, de cuáles sean los antecedentes, las respuestas y los consecuentes concretos.

La Formulación del Caso

En los procesos terapéuticos se necesita identificar los problemas principales de una persona y comprender los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de aquellos problemas, así como la relación que esos factores tienen en la vida del paciente. Por lo que una formulación clínica es esencialmente una hipótesis acerca de las causas, precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas psicológicos, interpersonales y conductuales de una persona. La formulación de un caso (o conceptualización de caso o formulación explicativa) es un modelo de los mecanismos que causan, controlan o mantienen los problemas psicológicos de un paciente particular. La formulación de un caso es vital en terapia parra la selección de un tratamiento apropiado, debiendo conocer lo que está causando o manteniendo los problemas del paciente. Por lo que, la planificación de un tratamiento se basa directamente en la formulación de un caso. La formulación clínica es un mapa que orienta al terapeuta en la comprensión e intervención sobre el caso, y permite llenar el vacío que existe entre diagnóstico y tratamiento. Puede ser vista además como un vínculo en la intersección de la etiología y la descripción la teoría y la práctica, y la ciencia y el arte (Sim, Gwee & Bateman, 2005).

La formulación de caso incluye información descriptiva en la cual está basada la hipótesis explicativa y recomendaciones prescriptivas que se derivan de ella. La información descriptiva se centra en hechos que proveen una fuente de información precisa, pero que sin embargo nunca puede estar completamente libre de la percepción desde un marco teórico particular  y se propone un plan de tratamiento.

Una buena formulación clínica resume aspectos relevantes de un caso en torno a ideas centrales, provee insight en torno a los aspectos intrapersonales e interpersonales del problema, así como en cuanto a la evolución del problema; facilita el diseño de metas adecuadas, puntos de intervención, modalidades y estrategias; provee una línea base con la cual ir comparando los avances, identificando los facilitadores y obstaculizadores del proceso y finalmente, es una guía para la relación terapéutica. Por lo anterior, son fundamentales para proveer tratamientos efectivos.

Las formulaciones de casos son una herramienta científica que ayuda a aumentar la congruencia entre la hipótesis explicativa, métodos e intervenciones, en el entendido que una incongruencia en este sentido pueden provocar efectos negativos importantes en la psicoterapia (Eells, 1997).

Componentes de una formulación de caso.

La mayoría de las formulaciones clínicas consideran los problemas psicológicos, las características personales disfuncionales y los orígenes de estas características personales con:

 Una lista de problemas psicológicos

·        las características personales disfuncionales que hipotéticamente provocan o mantienen los problemas

·        La hipótesis del proceso que explica de qué manera las características personales disfuncionales provocan los problemas y

·        el origen de las características personales disfuncionales.

·         

Morris (2003) plantea como elementos para la formulación de un caso:

1.      Identificar los problemas psicológicos específicos del paciente.

2.      Desarrollar las hipótesis acerca de las características personales disfuncionales de los pacientes.

3.      Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el proceso por medio del cual estas características personales disfuncionales dan origen a los problemas psicológicos de los pacientes. Al responder esta pregunta el terapeuta describe como las características personales disfuncionales del paciente producen los problemas.

El informe de este proceso, basado en una teoría, articula la manera en que los elementos estresantes activan las características de la personalidad (es decir, diátesis) para producir los problemas psicológicos. El mecanismo psicológico subyacente se compone de las características de la personalidad hipotetizadas (construcciones) junto con su proceso hipotetizado (en la forma de una red nomológica) que explica de qué manera estas características derivan en problemas psicológicos. 

Para desarrollar el proceso del cambio clínico se requiere:

1.  Identificar el origen de las características personales disfuncionales del paciente. Este informe especulativo es la aplicación de una teoría para la vida del paciente y proporciona un informe histórico del desarrollo de las características de la personalidad disfuncional del paciente con énfasis en los incidentes que involucran los primeros cuidados.

2.      Negociar los objetivos del tratamiento (resultados finales).

3.      Especificar las características personales revisadas (resultados instrumentales).

4.      Seleccionar las intervenciones.

La identificación del mecanismo central y la identificación de un patrón, constituye el centro de las dificultades del cliente. La identificación de estos patrones comunes debe definir claramente: cómo se generaron los estados disfuncionales y cómo se mantienen para generar intervenciones terapéuticas efectivas. 

Bibliografía

Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Manual de Psicopatología, vol. 1, España: McGraw-Hill/Interamericana de España.

Coderch, J. (2002). Teoría y Técnica de la psicoterapia. México: Editorial S.XXI.

Kris, J. (2001). Corrientes Fundamentales en Psicoterapia. Argentina: Amorrortu.

  

Sheldon, B. (1995). Cognitive-Behavioural Therapy. Research, Practice and Philosophy. Routledge, London